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中医用药规则

中医诊、治疾病的过程,就是理、法、方药的程序,每一个程序都至关重要。本文试图在选方之后,组织药物时从选药、配伍及剂量大小等几个方面,浅谈一下用药技巧,在这些技巧里面涉及到人与自然的关系,脏腑之间的生理联系,矛盾病理的处理及长幼、体质等诸多方面的细节问题。以冀对提高疗效有所裨益。

中医疗效的提高涉及到知识结构、诊断水平,审症求因的能力,治法的确立,方剂的选择,药物的运用等几个重要方面。由于涉及的内容较多,为之,本文仅对处方用药的技巧,谈一下自己的粗浅体会。

一.选药的技巧

1.选择对病因最有效的药物

如清肺火,黄芩最有力。泻肝火,丹皮、山栀最佳。填补肾精,首选熟地。祛寒湿,用炒苍术。利湿,用苡米、防己等。张仲景治黄疸病,用茵陈蒿汤,方中茵陈退黄最擅长。

2.病机复杂时,用药较严格

①.肝火旺兼脾胃气虚时清肝火用丹皮、山栀、黄芩,但益脾胃之气药不可燥,只能平淡,如扁豆、山药、云苓,不宜用白术、黄芪等温性药以免助肝火。

②.脾虚便溏纳减,兼肝风肢麻眩晕时用木瓜、牡蛎,既可熄风,又可止泄,两得其用。

③.肝血虚兼脾湿盛时养肝血用白芍不如制首乌,因白芍敛湿留邪。

④.肺阴虚兼脾胃气虚时可用百合、沙参,而不用麦冬、天冬,因其滋腻碍胃。肺喜润,脾喜燥,性情之不同。健脾益气可用太子参、生山药,不宜用焦白术、党参之燥性药,恐其耗阴。

⑤.胃阴虚兼肝郁气滞时舒肝理气药用佛手、香橼、生麦芽,而不用香附,青皮、柴胡,因其香窜伤阴、劫阴。中阳虚,兼肝气郁结时,用桂枝以舒肝兼温中;中焦湿热兼肝郁时,用茵陈舒肝又利湿热。

3.补气药之选择

肺、心、脾胃气虚时,均可用人参、黄芪、炙甘草、大枣补气。肾气虚时,用熟地配仙灵脾,补水、火以化气,且可辅以巴戟天、肉苁蓉、黑杜仲、菟丝子等以助肾气。黄芪、炙甘草非补肾气之品。

4.病机不同,用药有别

如肝气郁结引起的咳嗽、吐血、呕吐等病,舒肝不用柴胡,因柴胡主升,助气之上逆则不利,可用青皮、香橼、苏叶。肾虚不藏引起的尿血、尿糖、遗精、带下等,即使腰酸痛,亦不能用怀牛膝强壮筋骨治腰痛,只能用杜仲、桑寄生、川断等药,因气机下陷,牛膝又引之下行,故不宜。

5.阴阳四时,用药各异

如肝郁气滞证,发生在春夏两季时,舒肝用郁金、青皮、薄荷,而不用柴胡,因春夏阳气已升,用柴胡恐升之太过,反助肝阳之上亢。秋冬季阳气潜敛而降,用柴胡舒肝不致为害。

二.配伍技巧

药物配伍一是为了增强疗效,相当于“臣”药的作用。另一方面是针对病机、次症而用药,相当于“佐”药的功能。还有制约主药副作用的药物,即“使”药功能。所有选用的药均不能与证有冲突,这是一条原则。下面分别讨论:

1.增强疗效

清肺火时,以黄芩为主药,可配山栀、黄连。心肺肝肾阴虚时,配养胃阴药如细石斛、生山药,因“胃主经营之气。” 呕吐时,除了对因治疗的药物和胃降逆药外,配杷叶以肃肺,因“诸气者,皆属于肺。”气虚便秘,用黄芪配柴胡、荷叶升提中气。脾胃虚弱证。健脾的同时,加舒肝药如佛手、防风、小量炒白芍,因“土虚木易乘”。外感咳嗽:①属风寒引起者用桔梗配荆芥、麻黄、透邪力佳。②属风热所致者,用桔梗配桑叶、薄荷、透邪力强。行气时,行气药配苏叶、藿香;舒肝时,柴胡配薄荷,合用以增强了行气与舒肝的作用。咽喉肿痛症,清热解毒药配丹参、赤芍活血,不至于冰伏使热难解。肾阴虚相火旺,丹皮、黄柏、知母与白茅根、车前子相伍能网开一面,导热下行,相火易去。

2.佐使作用

目的,一是制约主药的副作用;二是顾护脾胃;三是防止证的转化,如由寒变热等;四是病机的需要。

川芎茶调散,方中茶叶味苦以制约发散药使不致于升散太过以伤正。用黄芪时,防止补气壅遏气机,常配陈皮;防止黄芪助阳伤阴而配知母,此种配伍是为了制药主药之副作用。当滋养各脏之阴时,加胃动力药,如陈皮、山楂、佩兰,以防碍胃。止嗽散中紫菀与百部同用,温凉相配,使化痰药呈平性,防止痰从热化,此乃中庸之法。定喘汤之白果,补肺汤之五味子等,是处于病机之需要而使用,因咳喘日久,肺气易散。

3.产生新功效

黄芩或黄连加半夏,是清热化痰作用,主要用于痰湿化热生成的痰火。并有升降气机作用,用于治疗虚痞。左金丸中:黄连之寒主降,吴茱萸之热主升,可调理气机之升降,恢复中焦之气的升降运动,达到治疗吞酸、吐酸目的。

三.制药的使用

1.保护脾胃

胃为水谷之海,无论治哪一脏病的药物均先到胃,当某种药物有损胃气时,可通过炮制手段予以消除。如用桔梗、白芍、丹皮、栀子时,如右关脉沉细弱(脾胃虚),因这些药物寒气偏重,可用炒的炮制方法降低寒性。

2.制约药物的副作用

如当归润肠通便,在用补中益气汤时,当归虽可养血藏气,但润肠不利,此时可用炒当归。参苓白术散以健脾,其中桔梗虽升提中气而寒凉则不宜,若用炒桔梗即无此弊端。又如,用远志安神时,服药后常感咽喉有刺激感而不舒服,这时可用炙远志以消除其副作用。

3.增强疗效

血虚便秘需通便时,可用油当归。黄芪生用时固表气,气虚自汗用之;而当心肺脾胃气虚时,用炙黄芪以提高补气之效。

4.增加功用

如山楂是活血化瘀药,当出血留瘀,或因瘀血引起的出血,可用山楂炭消瘀止血。山栀是清热凉血药,当用黑栀子时,就有了凉血止血效果。

金银花、玄参乃清解气分热毒药,若炒至炭状就象紫草一般,可清解血分热毒。

四.剂量大小的确定

这里讨论的技巧不涉及中药教材中介绍的自然用量(规定用量范围),只介绍规定范围内量大、小之变化。

1.一般规律,治疗实证时 祛邪药的用量是由大到小,因邪减少时,用量仍较大,无邪可去时,就耗伤正气。如用寒凉药清热泻火时,当热退只留下余热时,寒凉药就易伤中阳;当湿邪很少时,大量的利湿药就耗津伤阴。治疗虚证时,特别是脾胃气弱证,由于运化吸收无力,常虚不受补,若一开始用补药量大,尤其党参、黄芪、炙甘草之类,会使胃气壅塞,引起脘腹胀满。所以,脾胃气虚时,补气药一般是由小量到大量使用;脾胃不虚,他脏正气虚,可直接用大剂量补药使用。

2.药量

某些药物,用量不同,功效有别。如柴胡3~5g是升提作用,12~18g是舒肝作用,24~30g是解表退热作用,这里是指成人用量。白芍小剂量,包括中等量时是滋阴养血平肝之效,但当用至25~30g时,就出现了较好的止血效果。大黄大量入煎剂是泄积导瘀功能,如大黄粉,每次2g冲服时,就具止血作用。

3.依药物在治疗中起的作用而定

①对因治疗的药物量偏大。②调理病机或起佐使作用的药物用量宜小。③另外,当病理过程中产生的第二病因,但它又不是引起本病或现阶段的主因时,祛除第二病因药物的量也宜小。④次要症状在治疗时用药量亦小,总之要分清主次矛盾,用量不能喧宾夺主。

4.用量大小受季节因素影响

如风寒感冒证,发生在冬季,辛温解表药,用量宜大;发生在春夏季节,用量宜小,此乃季节使然,气温条件之不同耳。

5.当令药用量不宜大

在“天人相应”观的指导下,在不同的季节中,常加入一味当令药,这类药起到辅助作用,不属君臣佐使用药范畴。如春季肝木当今,木生长有生机,相应耗水量大,易致肝肾精血不足,故应加白芍、地黄辅助,养血荣木,尤其适用于中老年人有慢性病者。夏季暑邪当令,暑气通于心,温病学家认为:“治暑之法,清心利小便最好”,因此,在夏季处方用药时,可加入一味淡竹叶。秋季燥气值令,燥气通于肺,易伤肺津,“燥胜则干”,空气中水分少,易缺津而干燥,此时常加一味麦冬,滋阴生津。冬季寒气外束,阳气内藏,郁而易生热,故在冬令常加一味清热药,以清解里热,如生石膏、黄芩、生地之类。在用当令药时,有一个原则,只要当令药与当时患者的病证不相矛盾,即可使用,小量辅助,增强治疗效果。

年龄及体质强弱情况作为用量大小之依据 老年人及少年儿童,由于其正气与成年人相比较弱,对药物的耐受性差一些,用量偏小。同一年龄组,体型肥瘦、体质强弱亦有很大差异,药量自然亦应有所不同。

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普度众生,救苦救难。

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